銅綠假單胞菌的耐藥性和臨床意義分析！-ATCC菌種
耐藥性
銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，總括之，主要與以下因素有關(guān)：
①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。
②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。
③外膜通透性降低。
④生物膜形成。
⑤主動泵出系統(tǒng)；等等。
其中主動泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用。
實(shí)驗(yàn)證明，治療銅綠假單胞菌的臨床感染，以復(fù)合青霉素類、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類等藥物為好。但臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)證明，單一抗生素對大多數(shù)G－桿菌尤其是銅綠假單胞菌的治療是不理想的，因其很快就會出現(xiàn)耐藥株，從而導(dǎo)致治療失敗，故此，NCCLS以及許多權(quán)威的專業(yè)人士早已主張聯(lián)合用藥。
亞胺培南對此菌的敏感性雖然很高，但由于它易致二重感染，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其耐藥菌和霉菌進(jìn)駐發(fā)生率可高達(dá)3.2%和8.0%，同時(shí)它又是誘導(dǎo)酶產(chǎn)生的良好誘導(dǎo)劑，加上異常價(jià)格昂貴，故此，亞胺培南作為治療混合感染的二線用藥可能會更合理。
由于廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的廣泛使用，銅綠假單胞菌對多種抗生素快速產(chǎn)生耐藥性在臨床抗感染的一線戰(zhàn)場己是不爭的事實(shí)，對NCCLS推薦的一線用藥，如慶大霉素、頭孢噻甲羧肟、哌拉西林等亦早己產(chǎn)生不同程度的耐藥性，這就使得臨床的抗感染治療顯得越來越困難。故此，臨床上還應(yīng)加強(qiáng)消毒防御，控制感染發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)更為合理地科學(xué)地使用抗生素，并應(yīng)在藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行抗感染治療。
第三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物，但隨著耐藥菌株的迅速增加，一些對銅綠假單胞菌活性增強(qiáng)或?qū)δ退幘暧行У牡谒拇^孢菌素（如馬斯平）以及第四代喹諾酮（如天坤）均已經(jīng)陸續(xù)涌現(xiàn)，且有相當(dāng)部分品種已用于臨床，這對臨床抗感染治療無疑是個好消息。而今，含兒茶酚取代基的第四代頭孢菌素是開發(fā)研究的熱點(diǎn)，有被稱為“第五代”之勢。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863對銅綠假單胞菌的抗菌作用更強(qiáng)且對耐藥菌株更有效，體外活性更為出色，遠(yuǎn)強(qiáng)于頭孢他啶。RU-59863對β-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌的體外活性也較強(qiáng)(MIC900.5mg/L)，耐環(huán)丙沙星、氨基糖苷類和頭孢他啶的多重耐藥性的銅綠假單胞菌株也對其高度敏感，有望成為治療難治性銅綠假單胞菌感染的有效藥物。碳青霉烯類以其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)、極強(qiáng)的抗菌活性和超廣的抗菌譜而備受矚目，一直為研究開發(fā)熱點(diǎn)，其經(jīng)典代表亞胺培南己廣泛用于臨床，成為抗銅綠假單胞菌的重要藥物之一。但由于此藥的廣泛使用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷涌現(xiàn)，故新品種的開發(fā)應(yīng)用也已變得日益迫切。單環(huán)類抗生素的代表氨曲南有抗銅綠假單胞菌活性，但較弱，臨床療效有限，僅適用于輕、中度感染。
細(xì)菌生物膜(biofilm)在銅綠假單胞菌感染中廣泛存在，是導(dǎo)致抗菌治療失敗的重要原因之一。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素自身幾乎沒有抗銅綠假單胞菌的活性，但能抑制生物膜的形成，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制銅綠假單胞菌的一些毒性因子而增強(qiáng)其他抗銅綠假單胞菌藥物的活性，改善療效。研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素能有效抑制生物膜形成，短期聯(lián)合頭孢他啶等抗銅綠假單胞菌藥物后就可明顯改善臨床療效(如克拉霉素5d方案)，其中以阿奇霉素抑制作用最強(qiáng)。
總之，為了提高抗菌治療效果，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測本地區(qū)及本單位的病原菌對抗菌藥物的敏感性及其耐藥特性，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對性地合理地選用抗菌藥物，且在臨床實(shí)踐與研究中探討抗感染的藥物組合和開發(fā)新的抗感染藥物。與此同時(shí)，改善衛(wèi)生條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，也是一項(xiàng)非常重要的工作。
臨床意義
本菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一。患代謝性疾病、血液病和惡性腫瘤的患者，以及術(shù)后或某些治療后的患者易感染本菌。
經(jīng)常引起術(shù)后傷口感染，也可引起褥瘡、膿腫、化膿性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可導(dǎo)致血行散播，而發(fā)生菌血癥和敗血癥。燒傷后感染了銅綠色假單胞菌可造成死亡。
本菌普遍存在，而在潮濕環(huán)境尤甚。銅綠假單胞菌是存在于人類中最常見的一種假單胞菌，它偶爾可在腋下和肛門生殖道周圍的正常皮膚，但除非給服抗生素，在糞中甚為罕見。該菌通常伴隨毒力較強(qiáng)的細(xì)菌存在于病灶中，但偶爾也可單獨(dú)引起暴露于外部的組織感染。感染通常發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)，洗滌槽、防腐溶液和貯尿容器中?？砂l(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌。通過醫(yī)護(hù)人員可將病菌傳給病人，特別在灼傷和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。是重要的醫(yī)院內(nèi)病原菌。
銅綠假單胞菌引起的很多感染發(fā)生在衰弱或免疫受損的住院病人，它是重癥監(jiān)護(hù)室感染的第二位最常見的病原菌，，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見原因。除醫(yī)院內(nèi)獲得感染外，HIV感染者很容易在社區(qū)獲得該菌的感染，而且一旦被銅綠假單胞菌感染，常可出現(xiàn)晚期HIV感染的體征。
銅綠假單胞菌感染可發(fā)生于很多解剖部位，包括皮膚、皮下組織、骨、耳、眼、尿路和心臟瓣膜。感染部位與細(xì)菌的入口及病人的易感性有關(guān)。燒傷時(shí)，焦痂下區(qū)域可成為大量細(xì)菌侵犯的場所，進(jìn)而成為引起菌血癥的病灶，而菌血癥常是燒傷的致死性并發(fā)癥。
本菌所致感染的臨床表現(xiàn)取決于受累部位。在住院病人中，若口咽部有綠膿桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌共同繁殖，則氣管插管、氣管切開或間歇性正壓呼吸可引起肺部感染。囊性纖維病的后期銅綠假單胞菌性支氣管炎常見，分離得到的菌株有粘液狀菌落的形態(tài)學(xué)特征。燒傷伴有惡性腫瘤的病人常見在其血液中分離出該菌株，臨床表現(xiàn)為革蘭氏陰性敗血癥，有時(shí)出現(xiàn)壞疽性深部膿皰，其特征為直徑約1cm的紫黑色病變，中央?yún)^(qū)潰瘍，四周為紅斑。這種病變最常見于腋下和肛門生殖器部位。
該菌還是尿路感染的常見病原菌，特別常見于有過泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受廣譜抗生素的病人。
熱帶氣候條件下常見的外耳炎流膿是耳部銅綠假單胞菌感染最常見的臨床類型。糖尿病患者可發(fā)生更為嚴(yán)重的惡性外耳炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重耳痛常伴有單側(cè)顱神經(jīng)麻痹，需要腸外給藥治療。銅綠假單胞菌眼部感染一般表現(xiàn)為角膜潰瘍，最多見于外傷之后，但有些病人也可因角膜接觸鏡片或鏡片液體污染而感染。引流的竇道，特別在足部外傷或深部穿刺傷后，可發(fā)現(xiàn)該細(xì)菌，引流物常有汗味和果味。這種穿刺傷有很多可引起銅綠假單胞菌性蜂窩織炎和骨髓炎，為此除抗生素外，還要早期外科擴(kuò)創(chuàng)。
罕見情況下該菌可引起心內(nèi)膜炎，通常發(fā)生于心臟直視手術(shù)所裝的人工瓣膜或靜脈吸毒者的自然瓣膜上。右側(cè)心內(nèi)膜炎用內(nèi)科治療，但為根治累及二尖瓣，主動脈瓣或人工瓣膜的感染，通常必須將感染的瓣膜切除。